Quand j’étais petite, on naissait par le vagin de nos mères

Le monde de la périnatalité est plein de conflits, de tensions, de guerres même: pour ou contre l’allaitement, pour ou contre la péridurale, pour ou contre la césarienne, pour ou contre le portage, pour ou contre le cododo. Pour ma part, j’ai tranché la question le jour où j’ai découvert la parentalité 2.0 : je suis pour le choix, libre et informé, de chacune sans jugement moral ni pression psychologique. C’est assez facile de dire ça, et me direz-vous, assez consensuel… car la véritable difficulté est de savoir quelle information dispenser pour être réellement informatif sans être normatif.

J’ai choisi d’allaiter mes enfants au sein, et de privilégier des accouchements physiologiques, j’ai même accouché deux fois chez moi accompagnée d’une sage femme libérale. Des choix que j’ai fait parce qu’ils avaient du sens pour MOI et qu’ils me semblaient pour MOI les plus simples, les plus sécuritaires compte tenu de ma culture, de mon histoire, mon couple, mon environnement. Des choix pour lequel je suis prête à me battre pour que d’autres puissent continuer à les faire mais sans tenter d’y voir une panacée pour toutes. Des choix pour lesquels j’ai parfois reçu des informations, j’ai parfois âprement du la chercher, et contre lesquels j’ai parfois subi des pressions.

La question de savoir quelle information donner pour quel choix vient d’émerger à nouveau au Royaume Uni où vient de paraître dans le prestigieux journal scientifique New Scientist un article plaidant pour banaliser le recours des femmes à la césarienne sans indication médicale et réclamer une information éclairée sur les risques de l’accouchement vaginal voire la signature d’un formulaire de consentement (au même titre que le protocole prévu en cas de césarienne). 

La société du risque zéro

Il faut le reconnaître: nos sociétés occidentales vivent dans une sécurité médicale accrue à tel point qu’il est souvent difficile de déterminer si telle ou telle option médicale est plus sécuritaire tant l’une et l’autre ne varient dans leurs résultats que de quelques pouièmes. En effet, les différences sont souvent si faibles qu’elles sont écrantées par la majorité des autres facteurs sociaux, économiques ou individuels (d’ailleurs appelés “facteurs confondants” dans les études, c’est à dire à l’origine de divers biais). Bref, il se pourrait bien que là où on cherche des certitudes claires avec lesquelles agir, on ne trouve qu’une réalité, ni rose ni verte.

Par exemple, concernant les bienfaits pourtant bien reconnus de l’allaitement maternel sur les prématurés l’Institut Cochrane, référence incontestée en matière de revue de la littérature scientifique, conclut en 2014 que:

Chez les prématurés et les nourrissons de faible poids de naissance, l’alimentation au lait maternisé par rapport au lait maternel de donneuses a pour résultat un taux plus élevé de la croissance à court terme mais également un risque plus élevé de développer une entérocolite nécrosante.

Il faudrait donc choisir entre croissance rapide (vitale pour ces bébés) et survenue de complications digestives potentiellement graves.

De même en 2013, Cochrane a plaidé en faveur d’une meilleure considération du nombre croissant d’études montrant que l’accouchement à domicile planifié était tout aussi sécuritaire que l’accouchement à l’hôpital pour les mères sans pathologie prééxistante et ce, en dépit des représentations communes des parents et des praticiens craignant plutôt ce type d’accouchement.

On peut également noter la relative vacuité des débats enflammés autour des études s’intéressant aux effets des faibles consommations d’alcool ou de caféine pendant la grossesse à propos desquels les scientifiques ne semblent pas réussir à conclure en faveur d’un risque mesurable.

Pourrait-il en être de même pour l’accouchement par césarienne VS l’accouchement vaginal? Sur ce point, Cochrane ne s’avance pas trop: les données fiables sont trop manquantes.

Il n’existe pas de preuves issues d’essais contrôlés randomisés sur lesquelles baser des recommandations pour la pratique concernant la césarienne pour des raisons non médicales à terme. En l’absence de données d’essais, il est urgent d’effectuer une revue systématique des études observationnelles et une synthèse des données qualitatives afin de mieux évaluer les effets à court et long terme de la césarienne et de l’accouchement par voie basse.

Quels risques pour quel type d’accouchement?

Pour les partisans de la césarienne “choisie”, comme la médecin québecoise Louise Duperron, ce mode d’accouchement présente certes des risques, mais qui semblent acceptables au regard du recours fréquent et légal à d’autres interventions “de confort”:

Il est maintenant reconnu par le monde médical que la patiente a droit à la participation active dans le choix de son traitement médical, incluant le mode de son accouchement. On accepte qu’une patiente ait recours à la chirurgie esthétique si elle a pu donner son consentement éclairé. On devrait accepter le même principe pour la césarienne sur demande.

Louise Duperron estime également que les “risques” de l’accouchement vaginal font l’objet d’une désinformation, et que le recours à la césarienne permet de s’affranchir de nombre de ces risques:

Les risques d’hémorragies maternels reliés à l’atonie utérine augmentent avec l’accouchement vaginal induit ou non, la rétention placentaire et la césarienne d’urgence. La césarienne sur demande permet de les éviter […]Comment mieux éviter les risques de transmission des infections périnatales comme l’herpès, l’hépatite, le virus de l’immunodéficience, le papillome humain ou le streptocoque B qu’en faisant une césarienne avant la rupture des membranes. En prévoyant la césarienne entre la 39eet la 40e semaine, on devrait diminuer le risque de mort in utero de façon significative puisque l’on sait que ce risque augmente avec le terme. […] L’absence de travail permettra de diminuer les complications reliées à l’accouchement vaginal dont les risques d’hémorragies cérébrales, de dystocie de l’épaule, de trauma du plexus brachial, de fracture du bras et de la clavicule, de dépression du système nerveux central et d’asphyxie.

Les partisans de la césarienne choisie accusent enfin l’accouchement vaginal d’être responsable de la majorité des incontinences urinaires et anales chez la femme et pensent que le contrôle que permet la césarienne est le plus adapté à notre époque:

La césarienne sur demande permet un meilleur contrôle sur l’environnement. Elle assure une meilleure planification au travail et à la maison. Elle assure que le médecin et l’anesthésiste seront là lors de l’accouchement.

Souvent la peur de la douleur va contribuer pour beaucoup dans le choix de la césarienne. La patiente a peur d’être en travail et de ne pas être soulagée lorsqu’elle le désirera.

Notons tout de même que la France est l’un des seuls pays à promouvoir et rembourser la rééducation périnéale après les accouchements, dont l’efficacité pour réduire les incontinences et prolapsus est aujourd’hui attestée.

D’autres médecins comme Vania Vimenez se montrent beaucoup plus nuancés, et insistent notamment sur la nécessité de reconnaître les risques à court terme de la césarienne mais aussi de prendre en compte dans la décision finale les risques à moyen et long terme. A moyen terme, elle pointe les risques d’hystérectomie, d’anémie grave, elle souligne le nombre important de réhospitalisations pour infection, les douleurs prolongées en post-partum, la convalescence plus longue et le plus grand nombre d’échecs d’allaitement. A plus longue terme elle évoque des risques ultérieurs de grossesse extra-utérine, et dans le cas d’une future nouvelle grossesse un risque augmenté de mauvaise insertion du placenta, de décollement placentaire, de mort foetale in utero, ou encore un risque de rupture utérine.

Elle regrette également que le vécu personnel de la parturiente dans le cas d’un accouchement vaginal ne soit pas davantage considéré et s’inquiète d’une perte de savoir pratique des médecins uniquement confrontés à des césariennes:

Dans ces études, certains aspects demeurent négligés : la valeur accordée à un accouchement vaginal, l’aspect spirituel de l’accouchement ainsi que les enjeux de maîtrise de soi et de sentiment de contrôle. […] Malheureusement, le mal est fait, et bon nombre d’accoucheurs ont perdu les habiletés nécessaires pour faire l’accouchement d’un bébé se présentant par le siège.

Pour l’association française Césarine, la preuve d’une réelle demande des femmes en matière de césarienne “choisie” est encore à apporter:

Par exemple, aux Etats-Unis, une conférence d’état de l’art sur la césarienne sur demande maternelle indique que “on estime qu’approximativement 4 à 18% des césariennes sont sur demande maternelle” (ce qui correspond à environ 1% à 4,5% des naissances) et ajoute que “la validité de ces estimations est discutable” – en effet la plupart des hôpitaux n’enregistrent pas la notion de “demande maternelle” dans leurs dossiers.

A l’inverse, pour l’étude Listening to Mothers, qui a interrogé 1574 mères en 2006, une seule mère a effectivement déclaré avoir demandé une césarienne… soit 0,06% de toutes les naissances. On est donc loin de l’image d’Epinal qui veut que l’augmentation du taux de césariennes soit due à une augmentation de la demande maternelle.

Pour cette association la “demande” en matière de césarienne est moins le fait des parturientes que celle de leur médecin:

L’étude Listening to Mothers s’est explicitement intéressée à cette question, et “9% des mères ont répondu avoir ressenti une pression de leur praticien pour qu’elles acceptent une césarienne”.

Les préférences personnelles de l’obstétricien peuvent aussi entrer en ligne de compte […]”17% des femmes obstétriciennes à Londres avec une grossesse simple choisiraient une césarienne de convenance pour elles-mêmes” (ce chiffre n’est pas une généralité, une étude belge ne donne qu’un chiffre de 2%, une étude australienne 11%). Si ces personnes font ce choix pour elles-mêmes, on peut imaginer qu’elles auront tendance à inciter leurs patientes à en faire de même.

Signalons enfin la position du CNGOF (Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français), clairement opposés à l’idée qu’une femme puisse décider elle-même d’un éventuel recours non justifié médicalement à la césarienne:

La demande de césarienne n’est en effet souvent que l’expression implicite d’une peur de l’accouchement. L’acceptation d’une césarienne de convenance personnelle devrait avoir été précédée, outre le devoir d’information, d’un effort de compréhension de la demande, puis d’orientation du choix, voire de persuasion.

Et si l’enjeu était moins scientifique qu’idéologique ?

A la vitesse où vont les progrès médicaux et techniques, il ne semble pas farfelu de penser que dans un avenir plus ou moins proche les différences de risques foeto-maternels entre accouchement vaginaux et césariennes diminuent encore, jusqu’à devenir indistinguables. En France, une naissance sur cinq se fait par césarienne, aux Etats Unis c’est un enfant sur trois, et au Mexique quasiment un sur deux. Il n’est pas non plus farfelu de penser que ce taux tendra à augmenter encore dans les décennies à venir. Dès lors choisir ne pourra alors plus se réduire à comparer les bénéfices/risques de deux propositions médicales, il s’agira également d’un acte à portée idéologique.

Que choisirons nous alors?

La césarienne? Suivant les diktats d’une société qui fait de l’enfant (et de la vie toute entière!) un projet comme un autre dont il faudrait planifier et contrôler les moindres détails?

L’accouchement vaginal? Suivant le point de vue naturaliste et essentialiste de Michel Odent, obstétricien à l’origine en France des naissances dans l’eau qui s’inquiète de ce précédent dans l’histoire de l’évolution humaine que représente l’arrêt massif des naissances par voie vaginale.

La césarienne? Suivant le féminisme de la philosophe Elisabeth Badinterou celui de la gynécologue Odile Buisson, qui voie dans la technicisation de la maternité la seule voie possible pour accéder à une véritable égalité entre femmes et hommes, où la femme serait en particulier libérée des contraintes liées à la procréation.

L’accouchement vaginal? Suivant le féminisme de la blogueuse Marie Hélène Lahaye qui voit dans la technicisation à outrance de l’accouchement l’expression de la domination patriarcale, et la mainmise du savoir des médecins sur le corps des femmes, là où l’accouchement physiologique peut être un outil d’empowerment.

Ou peut être encore, suivant la proposition de l’association Césarine, est-il seulement temps de se poser les bonnes questions face au manque d’écoute, d’accompagnement, et de bienveillance auxquelles sont confrontées trop de parturientes:

En tant que future maman, une réponse possible serait de réfléchir à son accouchement, à ce que l’on souhaite, ce que l’on ne souhaite pas, afin de trouver d’autres réponses qui permettraient de rendre son accouchement “recevable”. […]

En tant que médecin, une réponse possible serait de diminuer les gestes nocifs pour la mère (décubitus dorsal, expression abdominale, épisiotomie), afin d’améliorer le vécu des mères et de réduire les séquelles de l’accouchement.

En tant que société […] il nous semble qu’une réponse plus judicieuse consisterait à re-valoriser l’aspect humain de l’accouchement, et à repenser la grossesse et l’accouchement sous l’angle d’un processus a priori physiologique, pour lequel les femmes sont a priori faites.

Crédits photos Lisbon 2013: Erotic Stencil Licence creative commons

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