La péridurale ou… LES péridurales? [Interview]

Aujourd’hui, c’est le Dr Samuel Leroy, anesthésiste-réanimateur au Centre Hospitalier du Belvédère qui a accepté de répondre à mes questions sur la péridurale comme outil de prise en charge de la douleur de l’accouchement et de revenir en particulier sur la contribution postée par Miliochka au mois de juin 2012 qui entendait dépasser le classique débat « pour ou contre » en attirant notre attention sur le fait que le terme unique « péridurale » correspondait en réalité à tout un éventail de possibilités diverses et variées.

Dr Samuel Leroy : Avant toute chose, je voudrais présenter les spécificités de l’établissement dans lequel j’exerce. Le Centre Hospitalier du Belvédère est depuis 1975 un des pionniers de la région Haute Normandie (et même pionnier national) en matière d’acquisition de méthodes innovantes non médicales pour l’accompagnement de la naissance. Cette volonté d’innovation, voulue et soutenue par les cadres de la structure s’est transmise d’années en années au sein d’équipes qui partageaient ces valeurs pour devenir une véritable culture d’établissement à l’origine du succès actuel du Belvédère.Aujourd’hui, cet établissement subit une importante pression de productivité qui met en danger ses pratiques : l’accompagnement complet des femmes par une sage-femme est particulièrement menacé et devient de fait de plus en plus discontinu. En effet, si « l’esprit » du Belvédère est encore largement partagé par les soignants, la dégradation des conditions de travail due aux pressions économiques épuise et fait littéralement partir les anciennes sages-femmes expérimentées qui ne sont alors plus en mesure de transmettre leur savoir aux jeunes sages-femmes. Or cette transmission est essentielle dans le contexte actuel où l’augmentation générale des taux de péridurale a entraîné une baisse des taux de formation : les jeunes sages-femmes étant plus fréquemment au contact de patientes avec des péridurales et ce durant toute leur formation, elles ont beaucoup plus de difficultés à prendre en charge des patientes sans péridurale que leurs ainées.

Mme Déjantée : Bien souvent, lorsqu’il est question de péridurale (dans la presse ou entre ami-e-s, etc..) la question est de savoir on est POUR ou CONTRE. Quel est votre point de vue de professionnel de l’anesthésie sur cette dichotomie commune?

Dr Samuel Leroy : Pour moi cette dichotomie n’a pas lieu d’être. Dans la relation soignant-soigné, la péridurale n’est qu’un outil. Comme tout outil, il a ses avantages et ses défauts. Il est impossible de juger dans l’absolu si les avantages ou les inconvénients l’emportent, tout dépend de l’angle sous lequel on considère la question.

Ma spécialité comportant à la fois le métier d’anesthésiste mais aussi celui de réanimateur, j’ai un point de vue double sur la question. En tant qu’anesthésiste, je pense essentiellement en termes de soulagement, de communication, de dialogue sur la base de ma culture pharmacologique. Tandis qu’en tant que réanimateur, je ne perds jamais de vue que tout acte implique des risques. Or une hémorragie, c’est avant tout un risque de mortalité pour les mères. Ce double point de vue fait à la fois toute la force et la faiblesse de cette profession.

Avec la péridurale, il est certain que la sécurité autour de l’accouchement a gagné, en évitant un certain nombre d’anesthésies générales (pour la délivrance artificielle ou les césariennes en urgence). Mais je nous crois mûrs pour savoir maintenant concilier péridurale, sécurité de la mère et respect du souhait de chacun. Une grande partie de ce travail réside dans notre volonté de communiquer et d’expliquer.  Pour mieux choisir, il faut comprendre.

Au Belvédère, notre discours sur la péridurale a été uniformisé. Entre soignants nous nous sommes mis d’accord sur les vrais bénéfices qu’elle présente. Pour moi, la médecine se base sur la science mais n’est pas une science au sens propre. A certains moments, l’expérience peut être plus importante que la preuve. Les plus âgés d’entre nous nous ont donc apporté leur expérience et les plus jeunes leurs connaissances sur les dernières avancées de la recherche ce qui nous a permis de dégager un consensus sur les bénéfices, risques et effets secondaires de la péridurale.  Sur cette base, nous organisons une réunion d’information d’une heure trente à deux heures pour expliquer aux femmes ce qu’est et ce qu’apporte la péridurale et les aider à choisir.

Dans ma pratique quotidienne, j’ai toutefois plus le sentiment d’être confronté à des non-choix qu’à des choix : choisit-on vraiment de prendre ou non la péridurale quand on a très très mal ? Sans compter que certaines femmes ont été mal informées, d’autres ont eu une mauvaise préparation à la naissance.

Mme Déjantée : Une autre dichotomie est très présente dans le discours public, c’est celle de l’accouchement tout naturel VS accouchement tout technicisé. La péridurale appartenant généralement dans la représentation commune à la deuxième catégorie. Jusqu’à quel point cet angle de vue est-il justifié dans votre pratique quotidienne ? Dans quelle mesure le recours à la péridurale peut-il être compatible avec le respect de la physiologie de l’accouchement ?

Dr Samuel Leroy : Là encore, cette dichotomie n’est que très symbolique. Par exemple, lorsque l’accouchement sans douleur de Lamaze est arrivé en France, on a pris cette technique et on l’a ajoutée au panel d’outils existants. Les hôpitaux n’en sont pas devenus pour autant des machines à accoucher sans douleur.

La question que l’on retrouve constamment derrière cette dichotomie est : l’accouchement doit-il être considéré comme une chose naturelle ou pathologique ? De la même façon que le débat « pour ou contre la péridurale » interroge : est-ce que je maîtrise ou non mon corps ? Est-ce que l’accouchement est quelque chose qui m’appartient ? Quelque chose que je dois préserver ? Pour moi, tout ceci n’est que la cristallisation de ces débats-là.

L’accouchement peut être naturel ou pathologique, naturel puis pathologique… il y a un caractère imprévisible que la société refuse : on voudrait à la fois contrôler ce moment et en même temps en profiter, s’y sentir léger et sans attache. En définitive, c’est un débat sociétal sur le corps auquel on assiste.

Mme Déjantée : Dans l’article cité en introduction, il est fait état d’une diversité de produits (avec des effets indésirables variables), d’une diversité de mélanges de ces produits, d’une diversité de mode d’administration (en une ou plusieurs fois, avec ou non contrôle de la dose par la parturiente) sans parler de celles qui permettent ou non la déambulation… Cette variabilité est-elle réelle ? A quoi est-elle due ? Que permet-elle ? Quels progrès peut-on attendre dans le futur ?

Dr Samuel Leroy : Si on regarde du côté des statistiques, 90% des patientes disent aujourd’hui qu’elles sont contentes de la péridurale qu’on leur a proposé (sans toutefois qu’on ait d’éléments de comparaison sur leur taux de satisfaction autrefois). Les progrès de la péridurale ces dernières années sont réels : elle est plus ajustable (avant on injectait une dose unique forcément mal adaptée à de nombreux cas) donc plus individualisée, elle permet davantage la mobilité.

En France, les produits utilisés sont à peu près toujours les mêmes. Ce sont les concentrations qui varient. Sur ce point, on peut tout faire. Je peux poser un cathéter de péridurale sans jamais injecter de produit ; on peut mettre de petites doses comme dans le cas d’une péridurale ambulatoire (dans ce cas on ne supprime qu’environ 50% à 75% de la douleur, cela laisse la liberté aux femmes d’être actives, de faire autre chose que d’attendre la contraction suivante et cela permet aussi aux pères de participer) ; on peut aussi injecter des doses standard ou au contraire avoir recours à des doses plus importantes si des patientes en ressentent le besoin.

Les produits utilisés actuellement sont arrivés dans les maternités il y a 15 ans environ, ce sont eux qui ont permis la modernisation de la péridurale car ils avaient moins d’effets sur la sensibilité et la motricité que les produits précédents. Aujourd’hui la recherche de nouveaux produits semble quasiment inexistante.

Il faut garder à l’esprit que dans la plupart des maternités de France, accouchement signifie pour les anesthésistes contrainte et manque de sommeil (contrairement à la chirurgie). Une amélioration de la péridurale signifierait notamment plus d’écoute, plus d’explications, plus de présence, pour se rapprocher le plus possible du souhait de la patiente. Le facteur limitant n’est donc pas les progrès de la recherche sur de nouveaux produits mais bien la disponibilité de l’équipe médicale et cela ne correspond pas à l’évolution économique actuelle.

Il y a néanmoins d’autres voies de progrès en matière d’accompagnement de la douleur de l’accouchement. L’hypnose par exemple, à laquelle je suis formé et que j’utilise régulièrement  (pour réaliser des actes un peu douloureux comme la pose de péridurale). Mais là encore, il s’agirait de former correctement du personnel (donc le rendre absent !) ce qui n’est pas compatible avec la conjoncture économique actuelle. Sans compter que la diffusion de ces techniques est quasiment inexistante au niveau universitaire, il faut donc compter sur des instituts de formation privés. La question est donc avant tout de savoir si on veut ou non mettre dans l’argent dans les hôpitaux ? Le dernier rapport de la cour des comptes sur la périnatalité, très mauvais, est un indicateur de plus qu’il devient urgent d’en mettre.

Mme Déjantée : Compte tenu de la diversité des pratiques qui entourent le recours à la péridurale et des conséquences que celles-ci peuvent avoir sur le vécu des femmes, il semble y avoir là un paramètre important à prendre en compte au moment du choix de la maternité. Or, l’information est souvent assez restreinte sur ce thème et la consultation avec l’anesthésiste (outre le fait d’arriver tard dans la grossesse) ne s’y prête que peu. Que conseillerez-vous aux femmes de faire pour pouvoir choisir au mieux leur établissement hospitalier d’accueil ?

Dr Samuel Leroy : En tout état de cause, il faut bien dire que c’est un choix difficile !

Tout d’abord, il faut savoir que les taux généralement choisis pour être publiés (dans le « top des maternités » ou assimilés) sont totalement idiots. Prenons le taux de péridurale par exemple : au Belvédère nous avons un taux de péridurale assez élevé pour la simple et bonne raison que nous acceptons de poser les péridurales jusqu’à très tard dans l’accouchement ; ailleurs on peut vous dire qu’à partir de 6 cm de dilatation cela n’est plus possible alors que chez nous même à dilatation complète on le fait. Un taux élevé de péridurale en lui-même ne veut donc rien dire : est-ce qu’on a permis aux femmes d’y avoir recours jusqu’au bout ou est-ce qu’on les a forcées? En Angleterre par exemple, les taux de péridurale sont beaucoup plus bas qu’en France. Un des avantages de la péridurale étant de permettre de réaliser une césarienne si nécessaire en moins de 15 minutes (et d’éviter donc l’anesthésie générale), un faible taux de péridurale implique que les médecins anglais passent beaucoup de temps au bloc, et moins ils posent de péridurale et plus ils passent de temps au bloc (et vice versa). Ils ne proposent même plus la péridurale aux femmes qui arrivent puisqu’ils n’auraient pas le temps de la leur poser et la réservent uniquement aux accouchements compliqués. Autre exemple de taux régulièrement publié : l’indice ICALIN. Il concerne les infections nosocomiales et est censé mesurer les actions mises en œuvre par les structures pour les minimiser. Or ce taux peut être très facilement biaisé, par exemple en poussant à la surconsommation de solution hydroalcoolique, de façon à obtenir une bonne note.

Pour choisir une maternité, je pense honnêtement que les forums sont un bon indice. C’est dingue qu’un médecin vous dise cela, n’est-ce pas ? En tout cas pour nous, les forums sont très importants, nous vérifions régulièrement que la réputation de notre établissement y est bonne. Nos indicateurs propres sont la satisfaction des patientes à chaud mais aussi à froid. Un accouchement, c’est un peu comme quand on passe un examen très difficile : juste après qu’il est terminé, on est toujours très content, soulagé… ce n’est qu’ensuite qu’on revient sur ce qu’on a fait, ce qu’on aurait pu améliorer. Les forums, c’est exactement ça ! Les gens sont rentrés chez eux, font le bilan… Il est plus raisonnable de se fier à l’avis des forums qu’au vécu des amis, ne serait-ce que parce que l’échantillon est plus représentatif et donc la perception du risque plus juste.

En revanche, un très bon indice qui n’est que peu publié est le nombre de sages-femmes par patientes car on est dans une situation qui nécessite plus d’humain que de technique.

Un dernier conseil que je donnerai aux femmes est de s’inscrire à une préparation à la naissance au sein de la maternité qu’elles ont choisie. Les sages-femmes qui les animent ont souvent beaucoup d’éléments à apporter et ce, dès le début, sans avoir besoin d’attendre donc la consultation d’anesthésie de fin de grossesse.

Mme Déjantée : En guise de conclusion, pourriez-vous nous dire comment vous voyez et vivez au quotidien votre rôle de médecin anesthésiste auprès des parturientes ? Et de quelle façon, vous prenez votre place dans l’accompagnement de celles-ci au côté des sages-femmes et obstétriciens.

Dr Samuel Leroy : La façon dont je vois mon rôle est indissociable de la façon dont j’exerce mon métier. Pour moi, on n’est pas en première ligne vis-à-vis des patientes, je ne suis qu’une aide. Mais je ne vois en tout cas pas du tout de relations hiérarchiques, plutôt une série de cercles concentriques au centre desquels il y aurait la femme, puis la sage-femme et enfin le gynécologue-obstétricien et l’anesthésiste. Mais tout dépend de l’établissement !

Pour moi la sage-femme est là pour écouter, expliquer. C’est l’intermédiaire principal et nous on est à disposition ! Hier par exemple, une patiente a demandé la péridurale. Elle était dans une situation psychologique pas facile vis-à-vis de l’accueil de son enfant. Quand elle m’a vu arriver, elle a paniqué et dit : « Non, je ne peux pas ». Alors j’ai remballé mon matériel et je suis parti. Plus tard, elle m’a rappelé et ça c’est très bien passé.

Mais vous savez, les anesthésistes travaillent par gardes de vingt-quatre heures. Vingt-quatre heures debout, c’est moralement et physiquement très difficile. Beaucoup d’entre nous la jouent « gros durs », ne s’avouent pas qu’ils n’en peuvent plus. Au bout de vingt-quatre heures, on n’a plus envie de parler ni de poser une péridurale. C’est un facteur limitant de notre proximité avec nos patientes et c’est assez douloureux au sens propre et au sens figuré. La force de notre équipe au Belvédère [ndlr : établissement exclusivement mère-enfant] c’est la motivation qui  compense l majeure partie du temps, (même si la fatigue se fait parfois plus présente) mais ce n’est malheureusement dans d’autres établissements ou la prise en charge en maternité est plus une charge qu’un projet personnel.

Liens :

Site du centre hospitalier du Belvédère : http://www.ch-belvedere.fr/

Site du collectif « Soutenez le Belvédère » http://www.soutenezlebelvedere.org/

Profil twitter du collectif https://twitter.com/soutenezlebelve

Page Facebook du collectif https://www.facebook.com/soutenez.lebelvedere?ref=ts&fref=ts

Politique de périnatalité, l’urgence d’une remobilisation. Rapport 2012 de la Cour de Compteshttp://www.ccomptes.fr/Publications/Publications/Rapport-public-annuel-2012

Article initialement publié sur le site des Vendredis Intellos.

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